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医疗行业病案室病历员病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写的基本要求

病历书写质量直接关系到医疗质量与安全。一份合格的临床记录，应当具备客观性、准确性、完整性和及时性四大核心特征。客观性要求记录者必须忠实反映患者的真实病情变化，不能主观臆断或夸大症状；准确性体现在诊断名称、用药剂量、检查结果等关键信息的精确无误；完整性则强调记录内容需覆盖诊疗全过程，从接诊到出院均需系统描述；而及时性则意味着各项记录必须在规定时限内完成。实践中，超过规定时限完成的记录，即使内容完整也可能被认定为缺陷记录，据某医院2022年质控数据统计，因时限问题导致的病历缺陷率高达18.7%。

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