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2026年医疗责任合同（医疗服务专用）

甲方（医疗机构）：________________________

地址：__________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：______________________________

乙方（患者/受诉人）：____________________

姓名：________________________________

身份证号：______________________________

住址：________________________________

联系电话：______________________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受医疗服务相关的医疗责任事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务信息确认

1.1乙方于______年______月______日因______（简要症状或诊断）在甲方______科室就诊。

1.2甲方为乙方提供了以下主要医疗服务：______（包括但不限于诊断、检查、治疗、手术、用药等具体项目）。

1.3乙方确认已了解本次医疗服务的基本信息，并同意接受甲方的诊疗安排。

第二条医疗告知与知情同意

2.1甲方确认