康复科住院病历范文.docxVIP

康复科住院病历范文

一、入院记录

（一）一般资料

项目

内容

姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

婚否：已婚

民族：汉族

职业：退休干部

籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：2023年10月15日10:00

记录日期：2023年10月15日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

（二）主诉

右侧肢体活动不利伴言语含糊2月余，加重1周。

（三）现病史

患者于2月余前（2023年8月5日）上午在活动中无明显诱因突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。遂急送至当地某三甲医院急诊，查头颅CT示“左侧基底节区脑出血”。急诊行“颅内血肿清除术”，术后予以脱水降颅压、营养神经、控制血压及预防感染等对症支持治疗。住院治疗3周后，患者病情稳定，神志转清，右侧肢体仍活动不利，转至该院康复科行早期康复治疗。

1月余前，患者为求进一步系统康复，转入另一康复中心，予运动疗法、作业疗法、针灸及物理因子治疗等综合措施，患者右侧肢体肌力较前有所恢复，可在搀扶下短距离站立，但平衡功能差，无法独立行走，日常生活活动能力（ADL）严重依赖家属。

近1周来，患者自觉右侧肢体僵硬感明显加重，尤以右上肢为甚，伴肩关节活动时疼痛，夜间睡眠差，情绪略显低落，为求改善肢体运动功能、提高生活自理能力，遂来我院就诊。门诊以“脑出血后遗症期”收入我科。