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数字技术助力城市智慧医保基金监管路径

摘要：本研究旨在探讨数字技术赋能城市智慧医保基金监管的实施路径与策略体系。通过分析当前医保基金监管在智能监控覆盖率低、欺诈识别精准度不足、全流程追溯链条断裂、跨部门协同效率低下及风险预警响应滞后等方面面临的突出矛盾与瓶颈制约，揭示数据驱动与智能技术赋能医保基金监管的内在逻辑与核心价值。研究提出了一套涵盖智能监控与异常检测、欺诈识别与风险预警、全流程追溯与责任认定、跨部门协同与联动处置及信用评价体系与激励约束等维度的系统性监管方案，为推动医保基金监管从经验主导向数据驱动、智慧监管的新发展阶段跨越提供理论参考与实践指引。

关键词：数字技术；智慧医保基金监管；智能监控；欺诈识别；全流程追溯

第一章城市智慧医保基金监管的时代背景

在健康中国战略深入推进与数字中国战略加速实施的宏观背景下，医保基金作为老百姓的救命钱、医疗保障体系的压舱石与社会保险制度的生命线，其安全性、可持续性与监管效能直接关乎亿万民众的切身利益、社会公平正义与国家治理现代化全局。然而，当前医保基金监管在智能监控覆盖率低、欺诈识别精准度不足、全流程追溯链条断裂、跨部门协同效率低下及风险预警响应滞后等方面存在显著短板，制约了医保基金监管从人力密集向数据驱动、智慧监管的范式转变。数字技术的爆发式发展，为破解上述难题提供了前所未有的技术可能，正深刻重塑着医保基金监管的底层逻辑与运行机制。

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