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中医妇科病历范文

一、病例资料

（一）一般情况

姓名：张某某

年龄：三十岁

婚否：已婚

职业：职员

民族：汉族

籍贯：本地

就诊时间：某年某月某日

就诊地点：某中医医院妇科门诊

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

（二）主诉

月经周期紊乱三月余，经行腹痛，量少色暗，夹有血块，伴腰酸乏力。

（三）现病史

患者平素月经尚规则，周期约三十天，经期五天，量中等，色红，无痛经。三月前因工作压力较大，情绪易急躁，遂出现月经周期紊乱，或提前七天，或错后十余天，经量较前减少约三分之一，色紫暗，质稠，夹有少量黑色血块，经行第一天小腹坠胀疼痛，拒按，得热稍缓，伴腰骶酸痛，神疲乏力，经前乳房胀痛。末次月经为上月某日，量少，色暗，腹痛持续两天。现症见：精神欠佳，面色略苍白，时有头晕，纳食尚可，夜寐欠安，二便调。为求中医调理，今日来诊。

（四）既往史

平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史。

（五）个人史

生于本地，无疫区久居史，无不良嗜好。工作压力较大，平素性情偏于急躁。

（六）婚育史

婚姻状况：已婚三年，配偶体健。

生育史：未避孕未孕一年。

末次月经：上月某日，量少，色暗，夹块，痛经。

带下：量中等，色白，质稀，无异味，无阴痒。

（七）月经史

初潮年龄十四岁，周期（原）三十天，