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脾肿瘤病历模版

住院病历

姓名：×××性别：男/女年龄：××岁职业：机关职员

籍贯：××省××市现住址：××市××区××路××小区×号楼×单元×室

联系电话：13×××××××××入院日期：202×年×月×日10:00

记录日期：202×年×月×日16:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现脾占位性病变3月余，间断左上腹隐痛5天

现病史：患者202×年×月×日因年度体检行腹部超声检查，提示“脾内可见一大小约4.2cm×3.8cm类圆形低回声结节，边界清，内回声欠均”，当时无左上腹疼痛、腹胀，无恶心呕吐、呕血黑便，无发热盗汗，未予特殊处理，仅嘱定期复查。202×年×月×日无明显诱因出现左上腹持续性钝痛，偶有阵发性加重，与进食、体位变化无关，无左肩背部放射痛，伴轻度乏力，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无便血、便秘，遂至我院门诊就诊。门诊行腹部CT平扫+增强示：脾体积增大，约13.5cm×8.2cm，脾中上部可见一类圆形低密度影，大小约5.1cm×4.7cm，CT值约28HU，边界欠清；增强扫描动脉期病灶边缘呈结节状明显强化（CT值约120HU），门脉期强化范围向中心扩展，延迟期（3分钟）病灶大部分填充（CT值约75HU），与脾实质密度接近，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。门诊以“脾占位性病变（血管瘤可能）”收入我科。

患病以来，患