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贫血（慢性病性）病历模版

入院记录

主诉：反复乏力、面色苍白2年，加重伴活动后心悸1个月

现病史：患者于2021年10月无明显诱因出现乏力、面色苍白，活动后症状略加重，休息后可缓解，无发热、腹痛、黑便、血尿、牙龈出血等不适，未予重视。2022年9月上述症状加重，在外院就诊，查血常规示Hb92g/L，MCV80fl，MCH25pg，MCHC300g/L，WBC6.5×10^9/L，PLT210×10^9/L；铁代谢：血清铁5.2μmol/L（参考值9.0-30.4μmol/L），总铁结合力45.1μmol/L（参考值50.0-77.0μmol/L），转铁蛋白饱和度11.5%（参考值20.0-55.0%），血清铁蛋白120μg/L（参考值15.0-200.0μg/L）；骨髓穿刺示：骨髓增生活跃，粒红比2.5:1，红系以中晚幼红细胞增生为主，铁染色细胞外铁（+++），细胞内铁阳性率15%。诊断为“慢性病性贫血（类风湿关节炎相关性）”，予叶酸片10mgtid口服、重组人促红素注射液（EPO）6000U每周2次皮下注射，治疗1个月后Hb升至98g/L，乏力症状减轻，自行停药。此后上述症状反复发作，间断口服叶酸，未规律使用EPO。2023年9月患者因受凉后出现双腕、双手近端指间关节疼痛加重，伴晨僵约1小时，同时乏力、面色苍白症状明显加重，稍活动即感心悸、胸闷，无胸痛、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐