康复医学科完整病历范文.docx

康复医学科完整病历范文

一、入院记录

一般项目

姓名：李某性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人

入院日期：2023年10月24日10时00分记录日期：2023年10月24日11时30分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

右侧肢体活动不利伴言语不清2月余，加重1周。

现病史

患者于2月余前（2023年8月15日）上午9时左右在活动中无明显诱因突然出现右侧肢体无力，伴言语含糊，口角左偏，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。遂由家属急送至当地市中心医院，急诊查头颅CT示“左侧基底节区脑出血”。当时测血压180/100mmHg