人工流产手术知情同意书.docx

人工流产手术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：____岁病历号：__________

联系电话：__________家庭住址：__________

末次月经：______年____月____日停经天数：____天B超提示孕周：____周

孕产史：孕__产__既往人流史：__次剖宫产史：□有□无（如有，时间：______年____月）

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□哮喘□青光眼□癫痫□生殖道炎症□其他__________

药物过敏史：□无□有（药物名称：__________）

一、术前知情告知

（一）手术目的

1.终止非意愿性意外妊娠；