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脾破裂病历模版

姓名：王XX性别：男年龄：32岁职业：公司职员

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室

联系电话：13XXXXXXXXX入院时间：2024年5月20日19:00

记录时间：2024年5月20日19:30病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

现病史

患者于2024年5月20日17:30驾驶小型轿车沿XX路行驶时，因前方货车突然减速避让行人，紧急制动后仍与货车尾部相撞，方向盘猛烈撞击左上腹部，当即感左上腹持续性剧痛，呈刀割样，程度剧烈，难以忍受，伴恶心，呕吐胃内容物1次，量约200ml，为未消化的晚餐食物，无呕血、黑便及咖啡样物，无胸闷、呼吸困难、胸痛，无头痛、头晕、意识障碍，无四肢活动障碍。伤后患者清醒，自行拨打120急救电话，于18:10被送至我院急诊就诊。

急诊接诊后，立即予心电监护、鼻导管吸氧（2L/min），测血压85/55mmHg，脉搏115次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%。行腹部CT平扫+增强检查，报告示：脾脏形态失常，体积增大，包膜下可见弧形高密度血肿影，最大厚度约2.5cm，脾实质内可见多发不规则低密度裂伤，其中一处裂口长约5cm，深达脾门区域，增强扫描示裂口处脾实质强化缺损，未见对比剂外溢；腹腔内可见弥漫性液性低密度影，以左上腹脾周、盆腔Douglas窝为著，最大深度约4cm，考虑腹腔积血（积血量约2