输血反应评估量表.docx

输血反应评估量表

一、一般信息采集模块

1.患者基础信息

姓名性别□男□女年龄岁体重kg住院号/门诊号ABO血型RhD血型□阳性□阴性其他血型系统抗原异常□有□无，具体情况不规则抗体筛查结果□阴性□阳性□未查临床主要诊断输血史□无□有，累计输血次数次，既往输血反应史□无□有，反应类型妊娠史：孕次产次，有无新生儿同种免疫性溶血史□无□有药物/食物过敏史□无□有，过敏原及具体临床表现基础疾病：□心功能不全（NYHA分级）□慢性呼吸疾病□慢性肾功能不全□免疫功能低下□血液系统恶性疾病□自身免疫病□先天性凝血异常，具体描述

2.本次输血相关信息

输血日期年月日输血起始时