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医院医保违规自查整改工作方案2025

为深入贯彻落实国家及省、市医疗保障局关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步规范我院医疗保障服务行为，强化内部管理，防范化解医保基金使用风险，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，结合我院实际情况及当前医保监管形势，特制定本工作方案。

一、指导思想与总体目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局关于医疗机构医保违规自查自纠的相关文件要求。坚持“问题导向、全面覆盖、深挖细查、立行立改、标本兼治”的工作原则，在全院范围内开展拉网式医保违规自查整改工作。

总体目标是通过本次自查整改，全面梳理我院在医保基金使用过程中存在的违规风险点，彻底排查挂床住院、诱导住院、过度诊疗、分解收费、串换项目、超标准收费等违法违规行为。建立健全医保管理长效机制，完善院内医保管理制度体系，提升全院医务人员的医保政策知晓率和合规执业意识，确保医保基金合理、规范、安全使用，推动医院高质量发展。

二、组织领导与职责分工

为确保自查整改工作取得实效，决定成立“医保违规自查整改工作领导小组”，统筹协调全院自查整改工作。

（一）领导小组组成人员

组长：由院长担任，对全院医保自查整改工作负总责。

副组长：由分管医保工作的副院长、分管医务工作的副院长、分管财务工作的副院长担任，协助组长负责具体工作