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基层脑卒中康复随访管理规范2025

第一章总则

随着人口老龄化进程的加速，脑卒中已成为我国居民致死、致残的首位病因。为进一步规范基层医疗卫生机构在脑卒中患者康复随访中的服务行为，提升基层康复服务能力，改善患者生活质量，降低致残率和复发率，特制定本规范。本规范适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院及家庭医生团队，旨在构建分级诊疗背景下连续、协同、高效的脑卒中全周期管理体系。

基层脑卒中康复随访管理应遵循“早期介入、综合康复、全程管理、医防融合”的原则。以功能恢复为核心，以回归社会为目标，将专业康复延伸至家庭，确保患者在出院后仍能接受科学、规范的康复指导与风险管控。本规范内容涵盖随访流程、评估标准、康复技术、并发症防治、健康教育及质量控制等关键环节，强调操作的可落地性与标准化。

第二章组织架构与人员职责

第一节组织管理架构

基层医疗卫生机构应设立脑卒中康复随访管理小组，由机构负责人牵头，全科医生、康复治疗师、护理人员、公卫人员及心理咨询师共同组成。该小组负责制定本机构的具体实施方案，协调上级医院转诊资源，并对随访工作进行日常监管与绩效考核。建立“全科医生+康复治疗师+护士”的团队服务模式，实行网格化管理，确保辖区内每一位脑卒中患者都有明确的责任归属。

第二节岗位职责界定

全科医生作为团队核心，负责患者整体健康状况的把控，制定基础治疗方案，协调二级预防用药，识别病情变化并及时启动双向