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医院病历书写基本规范（2025更新）

第一章总则与基础要求

为规范医疗机构病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量与安全，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规，结合当前医疗信息化发展现状及2025年医疗质量管理新趋势，制定本规范。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为唯一合法的法律凭证，也是临床教学、科研及医疗支付的重要依据。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁病历。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。疾病诊断