孕产妇就医服务质量与分娩体验调查问卷.docx

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孕产妇就医服务质量与分娩体验调查问卷

一、基本信息(所有受访者填写)

1.您的年龄:

□18岁及以下□19-24岁□25-29岁□30-34岁□35-39岁□40岁及以上

2.您的文化程度:

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

3.您的职业:

□机关/事业单位工作人员□国企/央企员工□民营企业员工□自由职业者□个体工商户□农民/外来务工人员□退休□无业/全职孕妈□其他(请注明

4.您的家庭年均总收入:

□5万元及以下□5万-10万元(含10万)□10万-20万元(含20万)□20万-50万元(含50万)□50万元以上

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