病历讲座课件.ppt

湖北省住院病历质控考核标准

荆州市第一人民医院医务科

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基本要求

病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文

字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，有一处用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹为丙级病历

上级医师要按照病历书写时间要求修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认

病历应按规定标注页码，保证病历的完整

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归档顺序

1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）4、住院志；

5、病程记录〔包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病例讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；

6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检及常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。

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一票否决

住院病案首页；出院记录（或死亡记录）；住院志

病程记录〔包括首