病历档案授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方授权受托方前往委托方指定医院的档案管理部门，依法查阅、复印、提取委托方本人或其近亲属（以下简称被委托人）自出生以来的全部病历档案资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告、出院小结等所有形式的医疗记录。

2.受托方有权获取被委托人的病历档案信息，用于委托方个人医疗需求、保险理赔、法律诉讼或其他合法用途。受托方不得泄露、篡改、损毁或用于委托事项之外的任何目的。

二、委托权限与期限

2.本委托书的授权期限自签署之日起生效