病历封存委托书范本模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往委托方指定医院（名称：________），办理个人病历封存手续。

2.具体封存病历范围包括委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间，在该医院产生的所有门急诊病历、住院病历、影像资料及其他相关医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为签署病历封存申请表、确认封存内容、领取封存凭证等必要文件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至