北京水利医院委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

委托方现因个人健康原因，需长期接受北京水利医院提供的医疗服务。鉴于委托方行动不便，特委托受托方作为其代理人，全程负责处理与医疗服务相关的各项事务。具体委托事项包括但不限于：

1.委托受托方全程参与委托方在北京水利医院的就诊流程，包括但不限于预约挂号、排队等候、病历填写、检查检验、治疗实施等环节；

2.委托受托方代为收取、保管、整理北京水利医院发出的各类医疗文书，如诊断证明、检查报告、处方单、住院单等，并及时转交委托方或按委托方指示处理；

3.委托受托方代为与北京水利医院沟通协调医疗费用结算事宜，包括但不限于医保报销、自费项目支付、住院押金缴纳等，确保医疗费用得到妥善处理。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义实施所有与医疗服务相关的法律行为，其行为后果由委托方承担。授权为特别授权，即受托方仅可处理本委托书明确约定的医疗事务，不得超出范围实施其他行为；

2.委托期限：本委托书自双方签字盖章之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若因特殊原因导致委托事项无法在预定期限内完成，双方可协商延长委托期限，但延长期限不得超过三个月。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照本委托书约定及委托方指示，忠实履行代理职责