北京水利医院病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往北京水利医院，代为复印委托方自2018年5月至2023年11月期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与委托方诊疗相关的医疗记录。

2.受托方须协助委托方办理北京市异地就医转诊手续，完成北京水利医院与委托方现就诊医院之间的医疗信息传递，确保病历资料完整转交。

二、委托权限与期限

1.受托方在此项委托中拥有一般授权权限，可独立处理病历复印过程中的一切必要流程，包括与医院工作人员沟通、填写申请表、支付复印费用等。但涉及委托方个人隐私或医疗决策的重大事项，须事先征得委托方书面确认。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至2024年3月31日止。若需延长，双方应另行书面确认。委托期限届满后，受托方须将所有办理结果及剩余病历资料完整返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自办理所有委托事项，不得擅自转委托给他人，若确需转委托，须事先获得委托方书面同意。在办理过程中，应严格遵守医院规定及医疗保密制度，不得泄露委托方病情及个人信息。

2.受托方须及时向委托方汇报办理进度，每完成一项重要环节（如申请受理、资料复印、转诊对接）后24小时内提供书面说明。如遇医院系统故障、政策调整等