产子复印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往________医院，协助办理本人病历资料的复印工作。

2.复印的病历资料包括但不限于：入院记录、出院小结、检查报告、手术记录等与委托方健康情况相关的全部病历材料。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可代为签署相关复印申请表格，并全程陪同办理复印手续。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕之日终止。如需延长办理时间，双方另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方要求办理复印事宜，不得擅自增减复印内容或扩大权限范围。

2.受托方应妥善保管复印过程中获取的委托方个人信息及医疗资料，未经委托方书面同意，不得向任何他人泄露。

3.受托方需向委托方提供医院开具的复印收费凭证，并确保复印资料的真实性与完整性。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在委托权限内的行为后果承担责任，受托方仅按委托方指示行事。

3.如因委托方提供信息不完整导致复印手续延误，责任由委托方自行承担。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事项或权限，双方须另行签署书面补充协议。

2.若受托方发现委托事项存在违法或不道德风险，有权拒绝执行，并及时通知委托方。

六、违约责任

1.若受托方擅自超出授权