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医疗保险经纪合同（市场监管总局版）

合同编号：

第一条经纪人及委托人信息

本合同由以下双方于______年______月______日在中国境内订立：

经纪人的名称：________________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

法定代表人或授权代表（姓名）：________

联系电话：____________________________

委托人（投保人/被保险人）名称（或姓名）：________________________

地址：__________________