(2026版)医师执业证书遗失补办申请表.docxVIP

(2026版)医师执业证书遗失补办申请表

申请人基本信息

详情

姓名

______（与身份证、医师资格证完全一致）

性别

□男□女

出生日期

______年______月______日（精确到日，与身份证记载一致）

民族

______

居民身份证号码

______（18位，需清晰填写，不得涂改）

联系电话

______（日常常用手机号，确保24小时可联系）

电子邮箱

______（用于接收办理进度通知及电子证照相关推送）

现住址

______（详细到门牌号，便于纸质证书邮寄）

医师资格证书编号

______（可通过全国医师资格查询系统或纸质证书获取）

原医师执业证书编号

______（若记忆清晰则填写，无法回忆可留空，由卫生健康部门通过系统查询）

执业类别

□临床□中医□口腔□公共卫生□其他______（需与原证书一致）

执业范围

______（严格按照《医师执业注册管理办法》规定填写，如内科专业、中医全科专业等）

执业地点

______医疗机构名称：______统一社会信用代码：______详细地址：______

医师执业资格基础信息补充说明

本区域信息为卫生健康行政部门核实申请人合法执业资格的核心依据，所有内容需与全国医师执业注册联网管理系统内的记录完全匹配。若申请人无法回忆原医师执业证书编号，可向所在医疗机构人事部门或当地卫生健康行政部门申请查询系统内的历史记录