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病历考核办法

一、总则

1.1目的与依据

本办法旨在通过系统化、常态化的病历质量考核，督促临床医务人员严格遵守《病历书写基本规范》及相关法律法规要求，确保病历内容的真实性、准确性、完整性、规范性与及时性，从而提升整体医疗服务水平。本办法依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规及本院实际情况制定。

1.2适用范围

本办法适用于本院所有执业医师、进修医师、实习医师以及其他参与病历书写和管理的相关人员。所有门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）均属考核范畴。

1.3基本原则

病历考核遵循客观公正、标准统一、注重实效、持续改进的原则。考核过程与结果力求公开透明，以激励与引导相结合，促进病历质量的稳步提升。

二、考核组织与职责

2.1考核组织

成立由医务科牵头，质控科、信息科、护理部及各临床科室主任、质控小组共同参与的病历质量考核小组（以下简称“考核小组”）。考核小组负责制定和修订考核标准、组织实施考核、汇总分析结果、提出改进建议。

2.2职责分工

*医务科：负责考核工作的统筹协调、制度解释、结果应用及对重大问题的处理。

*质控科：具体承担日常病历质量的抽查、定期检查、数据统计分析，并向考核小组提交考核报告。

*信息科：负责电子病历系统的技术支持，确保考核所需数据的提取与准确性。

*临床科室：科室主任为本科室病历质