门诊慢性病、门诊特殊病、门诊统筹医保合规核查要点.pptxVIP

2026/07/19;CONTENTS;处方来源合法性、医师处方权;门诊统筹处方来源是否合法，医生签名真伪（没办法，当前常规药品还是需要用纸质处方线下结算。重点核查纸质处方格式、医生签名样式和外配处方专用章）;;审核执业医师处方权，是否超执业范围开具处方，开具双通道药品的医师是否有处方权。（例如内科医师开具皮肤病专科用药；非专科医生做“双向情感障碍”诊断；越级开具特殊级使用抗菌药物等）;结算政策类、处方审核类;药品说明书适应症、处方诊断、结算病种必须一一对应，病情不涉及对应门特门慢病种的，不得使用门特门慢结算通道报销；（涉及到多个备案病种的，应该单独结算，涉及并发症的，需要认真核查药品是否符合规定。结算病种应该明确，不得使用“其他恶性肿瘤”这类模糊病种。）;确定药品医保结算类型，药品是“双通道管理药品”还是“常规医保药品”。按照当前规定，“双通道管理药品”必须经线上电子处方流转后方可结算，不得使用线下的纸质处方或者互联网医院处方结算报销；“常规医保药品”当前仍需用纸质处方线下结算。（例如非奈利酮、玛巴洛沙韦片等都属于“双通道管理药品”，需经电子处方流转方可报销）;不得超标准收费，药店需及时维护好药品价格。双通道单独支付药品的销售价格不得高于医保支付标准，其他非单独支付药品的销售价格不得高于省药品和医用耗材招采上限价（无省招采上限价的不得高于医保支付标准）；;代配药管控：落实代配人身