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医疗行业病案室档案员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历书写必须遵循科学性、真实性、及时性、完整性和规范性的原则。每一份病历都是医疗质量和患者安全的直接体现，任何疏漏都可能影响诊疗决策或法律追溯。例如，在记录手术并发症时，必须客观描述病情变化，避免主观臆断或修饰性语言。

真实性是核心要求。病历内容应与临床实际相符，不得伪造或篡改。曾有案例因病历记录与实际情况不符，导致医疗纠纷。一名资深外科医生曾指出：“病历是医疗过程的‘证据链’，任何虚假记录都可能让整个诊疗行为失去公信力。”

及时性同样关键。入院记录应在患者入院后24小时内完成，病情危重者需即刻记录抢救过程。世界卫生组织（WHO）的数据显示，延迟病历书写可能导致30%的病情信息遗漏。例如，急诊科医生通常要求在抢救结束后1小时内完成初步记录，以确保关键信息不被遗忘。

完整性要求记录全面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果等。美国医院协会（AHA）曾统计，约45%的医疗差错源于病历信息不完整。一名病理科专家强调：“一份完整的病历，能为后续的诊疗提供全面参考，避免重复检查或误诊。”

1.2病历书写规范用语

病历用语必须准确、简练、专业，避免使用模糊或歧义的词汇。例如，“患者情况好转”应具体为“患者生命体征平稳，疼痛评分从8分降