新入职员工培训病历书写.pptVIP

病历规范书写培训;1、病历书写和病历质控依据;

2、《病历书写基本规范》中最基本要求：

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

解读

●“12个字”是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格、规范。

;第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

解读

①蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。

②蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.

③计算机打印病历要经常更换色带，保证字迹清晰，有利复印复制和保存。;第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

解读

●用中文和文法书写病案，体现国家尊严。

●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。

●外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成混淆和错误。

●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。

;第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，