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2026年临床护理案例分析考核

患者张女士，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈慢性过程，每年冬季加重，曾诊断为“慢性支气管炎”，予抗生素、止咳化痰药物治疗后症状可缓解。近3天患者受凉后咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温最高达38.5℃，气喘明显，夜间不能平卧，双下肢水肿。既往史：高血压病史10年，予口服“氨氯地平”治疗，血压控制尚可；糖尿病病史5年，予口服“二甲双胍”治疗，血糖控制一般。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。过敏史：青霉素过敏。系统回顾：无头晕、头痛，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无便血、黑便。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，精神稍萎靡，急性病容，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规WBC15.8×10^9/L，N0.85，L0.15；生化全项示：ALT42U/L，AST58U/L，Cr120μmol/L，BUN9mmol/L，血糖8.2mmol/L；胸片示：双肺纹理增粗，可见片状阴影