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肺栓塞复发型教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：刘某某，女，64岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年12月22日10:00

主诉：反复胸闷、憋气2周，加重1天

1.2现病史

4年前确诊肺栓塞，行肺通气灌注扫描提示双肺多段血栓，长期口服华法林抗凝。

近1年患者自行调整华法林剂量3～5.25mg/日，存在间断漏服、随意减量行为。

2周前无诱因再次活动后胸闷憋气，伴胸膜相关性轻度胸痛，无晕厥、咯血、黑朦；自行加至5.25mg/日服药，症状持续不缓解后就诊。

1.3既往、个人、家族史

既往：高脂血症3年；4年前肺栓塞病史；无高血压、糖尿病。

个人：退休教师，无长期制动、长途出行、吸烟史。

家族：无血栓性疾病家族遗传史。

1.4入院体格检查

生命体征：T36.5℃，P56次/分窦性心动过缓，R20次/分，BP110/70mmHg，空气下血氧饱和度96%

心肺：神志清楚，双肺听诊无干湿性啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜无病理性杂音

下肢：双侧无肿胀、压痛、凹陷性水肿

1.5急诊检验与影像结果

凝血：PT21.9s，APTT38.7s，INR1.88（未达到2.0～3.0治疗区间）

D-二聚体918ng/mL，参考＜500ng/mL，指标升高

CTPA：双侧肺动脉主干及分支