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医疗行业病案室病案管理员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历书写质量直接关系到医疗质量、医疗安全和医疗纠纷的处理。一份规范的病历不仅是诊疗过程的客观记录，更是法律文书的重要依据。那么，病历书写应遵循哪些核心原则？

准确性是首要前提。病历内容必须真实反映患者病情变化、诊疗措施及转归，任何虚构或编造都可能导致法律风险。例如，某医院曾因病历记录与实际诊疗不符，被患者质疑“过度治疗”，最终引发医疗纠纷。据行业统计，超过60%的医疗纠纷源于病历书写不规范或存在矛盾。

完整性同样关键。病历应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查