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2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录手册

第1章护理记录总则

1.1护理记录的重要性

护理记录是患者诊疗护理活动的直接见证，也是临床决策的重要依据。没有准确、完整的记录，任何精准的护理干预都可能失去追溯基础。想象一下，一位术后患者突发并发症，若护士未能及时记录生命体征变化或用药调整，后续的抢救工作将缺乏参照，甚至可能延误最佳治疗时机。护理记录不仅关乎患者安全，更是医疗质量管理的核心要素。它像一条无形的链条，串联起护理工作的每一个环节，确保患者信息在多科室、多医护人员间无缝传递。据某三甲医院统计，超过60%的医疗纠纷源于记录不完善或信息缺失，这足以说明其不可替代的价值。

1.2护理记录的基本原则

护理记录必须遵循客观、真实、准确、及时的原则。客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断或情感色彩；真实性则强调必须反映患者实际情况，不能为迎合检查而编造内容；准确性则涉及数据、用药剂量、操作时间等细节，任何细微偏差都可能引发风险；及时性则要求在事件发生后6小时内完成记录，以保留最新动态。记录还需简洁明了，避免使用模糊词汇，如“一般”“稍好”等，而应具体到“血压下降5mmHg”“咳嗽频率增加至每分钟30次”。国际护士理事会（ICN）也建议，记录应使用医学术语，但需兼顾患者及家属理解，必要时辅以通俗解释。

1.3护理记录的法律法规依据

我国《医疗纠纷预防和处理