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医疗行业临床部临床工临床诊疗记录手册（执行版）

第1章临床诊疗记录基本规范

1.1记录原则与要求

临床诊疗记录的规范化程度直接影响医疗质量和患者安全。每一份记录都是医疗行为的见证，必须遵循客观、真实、准确、及时的原则。这绝非空谈，统计数据显示，超过60%的医疗纠纷源于记录不完整或存在瑕疵。例如，某三甲医院曾因患者转科时主诉记录缺失，导致治疗衔接出现严重错误，最终引发不良后果。这样的案例警醒我们：记录的严谨性是医疗安全的基石。

1.2记录内容与格式

记录内容必须涵盖完整的诊疗链条。入院记录需包含现病史、既往史、过敏史、家族史等核心要素，其中现病史应遵循时间顺序+性质变化+伴随症状的三段式描述法。体格检查记录要明确部位、方法、阳性体征及阴性对照，例如左肺呼吸音低，未闻及干湿啰音比笼统的肺部听诊正常更具法律效力。

格式方面，采用结构化记录系统（CARE）可显著提高信息检索效率。该系统将记录分为患者信息（Patient）、问题（Assessment）、反应（Response）、评价（Evaluation）四部分。某大型医疗集团实践表明，采用CARE模板后，平均记录时间缩短20%，而信息完整性评分提高27%。电子病历系统中的模板功能应当充分利用，但需注意避免机械套用——患者特殊表现往往需要个性化补充说明。

特殊检查记录需单独成章，包括操作前后的详细沟通记录、知情同意书复印件、影像