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2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录管理手册

第1章护理记录管理总则

1.1护理记录管理目的

护理记录是患者诊疗过程中的核心凭证，直接影响医疗决策的精准性与时效性。若记录缺失、错误或混乱，不仅可能导致漏诊、误诊，甚至引发医疗纠纷。例如，某三甲医院曾因术后记录不完整，导致患者并发症漏报，最终承担了法律与经济责任。因此，规范护理记录管理，必须以确保患者安全、提升医疗质量、符合法规要求为首要目标。记录应真实反映患者病情变化、治疗措施及效果，为临床交接、科研统计和审计追溯提供可靠依据。同时，通过标准化管理，减少记录时间消耗，提高护士工作效率，避免因重复书写导致注意力分散，进而影响护理质量。

1.2护理记录管理范围

护理记录管理涵盖所有住院、门诊及急诊患者的护理文书，包括但不限于：

-基础信息记录：患者身份、过敏史、生命体征监测数据等；

-病情观察记录：疼痛评分、伤口愈合情况、药物不良反应等动态变化；

-治疗实施记录：静脉输液、伤口换药、专科操作等执行过程与效果；

-特殊记录：危重患者抢救记录、特殊检查前后记录、护理计划与评估等。

电子病历系统中的护理模块、移动护理终端数据均纳入管理范畴。需要注意的是，记录范围应与《医疗质量管理办法》及医院层级评审标准保持一致，例如，特级护理患者需每1小时记录一次生命体征，普护患者则每4小时记录一次，差异