茌平医院打印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往茌平医院，协助打印委托方自____年____月____日至____年____月____日期间，在该院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学片子报告等所有与治疗相关的医疗文件。

2.受托方应确保打印的病历资料完整、清晰，内容与委托方原始病历完全一致，能够满足委托方后续就医、报销或法律程序的需要。若医院要求对病历资料进行盖章或签字确认，受托方应代为办理，但所有盖章、签字行为均须以委托方名义进行。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，有权代为委托方与茌平医院工作人员进行沟通，询问病历打印流程，并支付必要的打印费用。所有授权行为均须以委托方名义进行，受托方不得超越权限范围擅自做出任何决定。

2.委托期限自本委托书生效之日起至病历资料全部打印完毕之日止。如因特殊情况需延长委托期限，双方可另行书面协商。委托期限届满后，受托方应立即停止所有委托行为，并将打印完成的病历资料全部返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往茌平医院办理病历打印事宜，不得转委托他人。若因客观原因需临时更换办理人员，必须事先征得委托方书面同意。

3.受托方应及时向委托方汇报病历打印进度，如