城乡医保异地报备委托书.docxVIP

城乡医保异地报备委托书.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需办理本人（或委托方指定的家庭成员）的城乡基本医疗保险异地就医费用结算备案手续，备案地为委托方实际工作或长期居住地所在省份的指定医疗机构。

2.受托方须按照国家医疗保障局相关规定及委托方提供的备案所需材料，完成备案申请的提交、审核跟进及后续相关手续的办理。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：以委托方名义办理城乡医保异地就医备案，包括但不限于准备材料、提交申请、接收审核结果、领取备案凭证等全流程事务。权限为特别授权，受托方不得超出授权范围办理其他无关事项。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至备案手续办结、委托方收到备案凭证之日止。最长期限不超过30日，若因政策调整或系统延迟等因素需延长办理时间的，双方应及时协商调整。

三、受托方的义务

2.受托方须在委托方授权范围内亲自办理，未经委托方书面同意不得转委托相关方代办，因转委托导致备案延误或错误的，由受托方承担全部责任。

3.受托方应定期向委托方汇报备案办理进度，包括材料提交状态、审核反馈意见等，重要节点须即时沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方应按医保局规定向受托方支付备案办理相关费用（如有），标准为________元，支付方式为________。