城乡医疗报销委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方代为办理本人于________年____月____日至________年____月____日期间，在________医院（医院名称）及________社区卫生服务中心（机构名称）发生的医疗费用报销事宜。

2.具体涉及医疗费用范围包括但不限于门诊费用、住院费用、检查检验费用、药品费用等，所有符合城乡医疗保险报销政策的项目均纳入本次委托范围。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可全权代表委托方与相关医保部门、定点医疗机构进行沟通协商，提交报销所需材料，并接收报销款项。

2.委托期限自本委托书生效之日起至医疗费用报销完毕且款项实际到账之日止。如遇特殊情况需延长办理期限，双方可另行书面协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照国家及地方医保政策规定，确保提交的报销材料真实、完整、合规，避免因材料问题导致报销延误或失败。

2.受托方须亲自办理所有报销手续，未经委托方书面同意，不得擅自转委托其他相关方机构。

四、委托方的义务

2.报销款项到账后，委托方应按约定支付受托方服务费用________元（大写：________元整）。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事项或权限，双方须另行签订书面补充协议。