社区糖尿病慢病家庭访视护理规范.docxVIP

社区糖尿病慢病家庭访视护理规范

社区糖尿病慢病管理作为基层公共卫生服务的重要组成部分，其核心在于通过连续、主动的健康干预，延缓并发症进程，提高患者生命质量。家庭访视护理是连接社区卫生服务中心与患者居家环境的关键桥梁，能够突破门诊医疗的时间与空间限制，精准获取患者真实的疾病管理状态。为规范社区护士在糖尿病家庭访视中的工作流程与技术操作，特制定本详尽规范。

一、访视对象界定与总体工作原则

1.1访视对象分级界定

本规范适用于在社区卫生服务中心建立慢性病管理档案，并符合以下条件之一的2型糖尿病患者：

（1）血糖控制极不稳定：近三个月内糖化血红蛋白（HbA1c）9.0%，或反复出现空腹血糖11.1mmol/L及低血糖发作（血糖3.9mmol/L）者。

（2）新发确诊且用药复杂：近期确诊为糖尿病且起始治疗方案包含多重口服药或胰岛素联合治疗，自我管理能力薄弱者。

（3）高危并发症人群：已合并糖尿病足溃疡、周围神经病变导致步态不稳、糖尿病视网膜病变导致视力严重受损，或合并重度肾功能不全者。

（4）特殊生活状态人群：高龄独居、丧偶、存在认知功能障碍，或家庭经济条件差、缺乏家庭照护支持的患者。

1.2访视工作核心原则

（1）安全为先原则：任何护理干预必须以保障患者生命安全为绝对前提，严防访视过程中或访视后发生低血糖昏迷、跌倒等不良事件。

（2）知信行闭环原则：从知识普及、信念重塑到行为改变形成