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慢性代谢病随访制度

慢性代谢病随访制度

一、（1）数字化随访平台的深度构建。数字化随访平台是慢性代谢病随访制度高效运转的核心载体，其建设不应局限于基础的患者信息登记功能，而需向全周期、智能化方向深化。在具体实践中，可依托区域医疗健康大数据中心，打通医院电子病历系统、基层卫生服务机构信息系统、医保结算系统及患者自我监测终端的数据壁垒，建立统一的慢性代谢病患者数据池。通过对患者血糖、血脂、血压、体重指数等核心指标的动态采集，系统可自动生成个性化随访档案，实时追踪指标波动趋势。例如，针对2型糖尿病患者，平台可根据其连续3个月的空腹血糖监测数据，自动识别血糖波动规律，若发现某患者每周一早晨血糖值较其