出院病历报告委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往委托方在________医院办理出院病历报告的领取手续。

2.具体需要领取的病历报告包括但不限于：出院小结、各项检查报告（如血液检查、影像学检查等）、手术记录（若有）、病理报告（若有）等全部出院相关病历资料。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，可代表委托方签署相关文件、领取病历资料并办理相关手续。受托方仅享有一般授权权限，不得超越委托范围进行任何未经委托方事先书面同意的行为。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受