查医院病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体原因需查阅近期在________医院（以下简称“医院”）就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与委托方诊疗相关的医疗文件。

2.受托方需以委托方身份，向医院相关部门提交委托手续，并要求医院提供完整的病历资料电子版及纸质版，确保资料真实、完整、无遗漏。

二、委托权限与期限

1.受托方所享权限为特别授权，包括但不限于代为填写就诊表格、提交病历查阅申请、领取病历资料、与医院工作人员沟通确认等。受托方不得超越授权范围处理与委托事项无关的其他事宜。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方或受托方完成病历资料的全部领取手续之日终止。如遇医院工作时间限制，受托方需配合医院规定调整办理时间，但委托方保留对受托方办理效率的监督权。

三、受托方的义务

2.受托方需妥善保管所有查阅的病历资料，不得泄露委托方隐私信息，包括但不限于病情、诊断结果、联系方式等。如因受托方原因导致信息泄露，委托方有权要求其承担相应责任。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院规定支付可能产生的病历查阅费用（如有），费用金额以医院实际收取为准，受托方需向委托方提供相关票据。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更，双