不明原因发热伴淋巴结肿大病例流行病学调查表.docxVIP

不明原因发热伴淋巴结肿大病例流行病学调查表

一、病例基本信息

项目

内容

填写说明

问卷编号

□□□□□□□□

按年份（4位）+地区码（2位）+病例序号（2位）编制

病例识别码

________________

统一使用医疗机构病案号填写

调查日期

______年____月____日

填写完成流行病学现场调查的日期

调查单位

________________

填写开展调查的单位全称

调查者姓名

________________

填写主调查人员姓名

联系电话

________________

填写调查者有效联系电话

（一）人口学信息

1.姓名：________________曾用名：________________

2.性别：□男□女□其他

3.出生日期：______年____月____日年龄：____岁____月（若年龄1岁填写月龄____月，1周填写日龄____日）

4.民族：□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□苗族□彝族□壮族□布依族□朝鲜族□满族□侗族□瑶族□白族□土家族□哈尼族□哈萨克族□傣族□黎族□傈僳族□佤族□畲族□高山族□拉祜族□水族□东乡族□纳西族□景颇族□柯尔克孜族□土族□达斡尔族□仫佬族□羌族□布朗族□撒拉族□毛南族□仡佬族□锡伯族□阿昌族□普米族□塔吉克族□怒