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阿托品药物试验知情同意书

□试验组□对照组筛选号：________入组编号：________

受试者基本信息

姓名：________________性别：□男□女出生日期：______年____月____日

身份证件号/医疗机构就诊ID：________________________

户籍地址：________________________________________

实际居住地址：________________________________________

监护人信息

监护人姓名：________________与受试者关系：□父亲□母亲□其他法定监护人

身份证件号：________________________

本研究由XX大学附属眼科医院牵头，联合国内12家三级甲等眼科医疗机构共同开展，为多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期药物临床试验，旨在系统评估0.01%硫酸阿托品滴眼液用于6~12岁儿童青少年近视防控的长期有效性与安全性。本研究已通过国家药品监督管理局药品审评中心审批（审批号：CXHLXXXXXXXX），并通过各参与医疗机构伦理委员会的独立审查，研究全程严格遵循《世界医学大会赫尔辛基宣言》《药物临床试验质量管理规范》《中华人民共和国药品管理法》及我国儿童医疗保健相关规定，所有研究流程均已通过伦理合规性评估，不会损害受试者的合法