不明原因群体性发热病例流行病学调查表.docxVIP

不明原因群体性发热病例流行病学调查表

一、基本信息

调查项目

内容

事件名称

□不明原因群体性发热□聚集性不明原因肺炎□其他群体性呼吸道传染病事件

事件编码

__________________

发生地区

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）

发生场所类型

□学校□托幼机构□工厂/工业园区□建筑工地□养老机构□医疗机构□监管场所□旅游景区□交通工具□密闭聚集场所□农村自然村□城市社区□其他________

首例病例发病时间

______年____月____日____时

本次调查起止时间

______年____月____日至______年____月____日

累计报告病例数

______例，其中重症______例，死亡______例，排除病例______例，确诊病例______例

调查单位

________________________

调查负责人

________________________

调查人员

________________________

联系电话

________________________

填表日期

______年____月____日

二、事件发现与报告过程

1.发现渠道：□医疗机构报告□学校/单位晨检报告□网络直报系统预警□公众举报□主动监测发现□其他_