口腔局部麻醉知情同意书.docx

口腔局部麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________紧急联系人及电话：__________

诊断：__________拟行口腔诊疗项目：__________拟行麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□表面麻醉□牙周膜注射麻醉□其他：__________

一、麻醉目的及基本原理说明

口腔诊疗操作多涉及牙齿硬组织磨除、牙周软组织切割、牙槽骨修整、牙拔除等具有明确创伤性的操作，操作过程中可产生中至重度疼痛，同