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下消化道出血护理查房记录

时间：2024年5月28日08:30

地点：消化内科病房

主持人：张某某护士长

参与人员：郑某某（责任护士）、李某某（主管护师）、王某某（实习护士）、陈某某（营养师）、赵某某（值班医生）

一、病例简介

患者，男性，68岁，因“黑便伴乏力3天”于2024年5月25日入院。既往有高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全病史。入院时查体：神志清楚，面色苍白，血压90/60mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查：血红蛋白78g/L，红细胞压积24%，白细胞计数9.2×10?/L，血小板计数180×10?/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐156μmol/L，便潜血阳性。腹部CT提示：结肠局部肠壁增厚，考虑炎症性病变伴出血。入院诊断为“下消化道出血，结肠病变待查”。

二、护理评估

1.生命体征评估

入院初期生命体征不稳定，存在低血容量性休克表现。护理重点为密切监测血压、心率、尿量变化，评估出血量及速度。

2.出血情况评估

患者每日黑便2～3次，量约200～300ml，颜色呈柏油样，无明显血块。无呕血、无鲜红色便血。护理记录中需详细记录排便次数、颜色、量及伴随症状。

3.贫血相关评估

患者主诉乏力、头晕，活动后心悸明显。皮肤黏膜苍白，指甲床苍白，结膜苍白。血红蛋白持续低于80g/L，提示