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医院病历书写归档管理规范

作为在医院病案管理岗位工作了近十年的从业人员，我太清楚病历书写和归档管理对医疗工作的意义了——它不只是一堆摞起来的纸张或者系统里的电子记录，小到患者后续复诊的诊疗参考，大到处理医疗纠纷时的法定依据，甚至是医学研究的基础数据，每一个环节都容不得半点儿马虎。这些年我们碰到过不少因为书写不规范、归档不及时出的问题，小到患者复印病历找不到记录，大到纠纷处理时因为病历不合规陷入被动，所以一套清晰严谨、贴合实际工作的管理规范，既是对患者负责，也是对我们每一个医护人员的保护。接下来我就结合实际工作中的要求和经验，把完整的规范梳理清楚。

1病历书写的基础规范要求

病历书写是整个管理流程的源头，源头出了问题，后面再怎么整理归档都补不回来，所以所有要求都要从书写环节卡起。

1.1病历书写的核心基本原则

不管是纸质病历还是现在普遍使用的电子病历，最核心的要求从来都没变过，就是客观、真实、准确、及时、完整、规范，这几条看着简单，真要每一份都做到其实不容易。

1.1.1客观真实是第一底线

病历是对患者诊疗过程的真实记录，绝对不能凭空编造，你没询问过过敏史就不能随便写“无过敏史”，没做过体格检查就不能瞎写“全身未见异常”，如果患者不配合检查，也要如实记录“患者因个人原因未配合完成该项体格检查”，不能为了病历好看就凑内容。我这些年见得最多的问题就是电子病历复制粘贴，不少医生写新病