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2026年中医病例书写试题及答案

（考试时间：60分钟满分：100分）

题型一：病例信息采集与规范书写（共1题，30分）

题干

患者张某，女，52岁，退休教师，2026年3月12日14:30到中医内科门诊就诊。患者自诉近6个月反复出现胃脘部痞塞不适，按压无疼痛，每因情绪波动或进食糯米类食物后加重，伴嗳气频繁、食欲不振、口干不欲多饮、神疲乏力，大便溏薄，每日2-3次，排便前偶有腹部隐痛，排便后缓解。既往2020年确诊慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）检测阴性，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。月经史：50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：父亲因胃癌去世，母亲患慢性胃炎。

就诊时体征：体温36.4℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，神志清楚，面色萎黄，语声偏低，舌质淡红，舌边有齿痕，苔白腻，脉弦细。胃镜检查（2026年3月10日）提示：慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化生，胃黏膜糜烂灶（散在，直径0.5cm）。病理活检提示：胃窦黏膜慢性炎，轻度萎缩，轻度肠上皮化生，无上皮内瘤变。

作答要求

按照《中医病历书写基本规范（2010年版）》及2025年国家中医药管理局印发的《中医门诊病历书写优化指引》要求，完成该患者的门诊病历书写，需包含所有必要项目，内容准确、逻辑清晰。

题型二：病例分析与诊断鉴别（共3题，每题10分，合计30分）

以下3题均基于上述题干病例信息作答