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地方特色课程实施成效问卷

为全面评估[您所在地区名称]地方特色课程的落地成效，梳理课程实施过程中形成的可复制推广经验与现存堵点痛点，进一步优化课程内容供给、创新教学实施模式、完善支撑保障机制，充分发挥地方特色课程在传承地域优秀文化、落实立德树人根本任务、培育学生核心素养、促进学生全面个性化发展中的独特育人价值，特组织开展本次匿名问卷调查。本次问卷所有数据仅用于教育研究与课程优化工作，严格遵守信息保密规定，不会泄露您的任何个人信息，也不会对您的工作、学习产生任何不利影响，请您根据自身实际情况如实填写，您的真实反馈对我们完善地方特色课程体系、提升教育质量具有重要意义。预计填写时间3-8分钟，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息采集

请您先选择自身受访身份，再根据提示填写对应基本信息：

□在读学生□地方特色课程任课教师□学生家长□教育行政/教研工作人员

（一）学生填写项

1.所在学段：□小学1-3年级□小学4-6年级□初中□高中/中职

2.所在学校：____（可填写学校简称）

3.所在年级：____

4.是否系统参与过学校开设的地方特色课程学习：□是□否（选“否”可直接提交问卷，感谢您的参与）

（二）任课教师填写项

1.任教学校：____（可填写学校简称）

2.任教学段：□小学□初中□高中/中职

3.教龄：□3年及以下□4-10年□