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(2026年)病历书写基本规范

目录

02

病历内容规范

01

总则与基本原则

03

书写格式标准

04

法律与伦理要求

05

质量控制流程

06

实施与维护

总则与基本原则

01

定义与适用范围

病历概念界定

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖诊疗全过程产生的客观记录。

电子病历纳入规范

本规范适用于各级各类医疗机构，明确电子病历与纸质病历具有同等法律效力，但需符合国家电子病历系统功能规范与信息安全要求。

全流程覆盖要求

适用范围包括病历的书写、修改、归档、保存、调阅等全生命周期管理，涉及临床、护理、医技等所有参与医