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肺栓塞溶栓知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：__________

住院号：__________ID号：__________联系电话：__________

临床诊断：急性肺栓塞危险分层：□高危□中高危□中低危□低危

既往病史：________________________________________________________________________

____年____月____日____时，患者经肺动脉CT血管造影（CTPA）/肺通气灌注扫描/肺动脉造影确诊为急性肺栓塞，结合临床表现、右心功能评估、心肌损伤标志物检测结果，符合溶栓治疗适应证。经科室医师团队充分评估，拟为患者实施溶栓治疗，现将相关情况告知如下：

一、疾病背景与溶栓治疗必要性

（一）急性肺栓塞疾病说明

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引发肺循环和右心功能障碍的临床综合征，栓子90%以上来源于下肢深静脉血栓，少部分来源于盆腔静脉、上肢静脉或右心腔。根据2024年《中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，其临床危险分层直接决定预后：

1.高危肺栓塞：占急性肺栓塞总数的5%~10%，以持续性低血压（收缩压90mmHg持续15分钟以上，或需血管活性药物维持）、心源性休克、意识障碍为核心